Расчет оплаты за оказание социальных услуг на дому (приложение к договору на оказание медико-социальных услуг на дому на условиях частичной оплаты на территории города Дубна Московской области)

Приложение N 4 к Договору на оказание медико-социальных услуг на дому от "__"________ 200_ г. N ____

РАСЧЕТ ОПЛАТЫ ЗА ОКАЗАНИЕ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ НА ДОМУ ПО ДОГОВОРУ N ____ ОТ "__" _______ 200_ Г.

1. Ф.И.О. обслуживаемого _____________________________________.

2. Статус:

- одиноко проживающий;

- проживает в семье.

3. Прожиточный минимум за ___________ месяц ______________ руб.

4. Пенсия с учетом надбавок за ________ месяц _____________руб.

5. Доходы членов семьи _______________________________________

___________________________________________________________________ __________________________________________________________________.

6. Среднедушевой доход __________________________________ руб.

    7. Разница  между   пенсией  (с  учетом  всех   надбавок)  или
среднедушевым доходом и прожиточным минимумом _______________ руб.
8. Плата за обслуживание __________% от разницы между пенсией
(с учетом всех надбавок) или среднедушевым доходом и прожиточным
минимумом в сумме _______________________________________________.

Социальный работник __________________________________________

Обслуживаемый ________________________________________________

Заведующий отделением ________________________________________

Бухгалтер ____________________________________________________

Источник - Постановление главы г. Дубны МО от 11.05.2004 № П-545 (с изменениями и дополнениями на 2005 год)